Neurochirurgie der peripheren Nerven

An unserer Klinik werden sämtliche Operationen am peripheren Nervensystem durchgeführt. Hierzu gehören neben den häufig vorkommenden Operationen bei Kompressionssyndromen peripherer Nerven (Carpaltunnelsyndrom, Ulnaris-Syndrom) insbesondere auch die neurochirurgische Behandlung von Verletzungen peripherer Nerven und die Operationen von Tumoren des peripheren Nervensystems. Sämtliche Eingriffe erfolgen grundsätzlich mikrochirurgisch.

Karpaltunnelsyndrom:
Das Karpaltunnelsyndrom bezeichnet ein Kompressionssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel. Frauen sind etwa dreimal häufiger davon betroffen als Männer.

Typisches Erstsymptom des Karpaltunnelsyndroms sind nächtlich auftretende Schmerzen (Brachialgia nocturna) oder Missempfindungen (Einschlafen, Ameisenlaufen) die mit Schwerpunkt im Versorgungsbereich des Nervus medianus von der Hand diffus in den gesamten Arm einstrahlen können. Zunächst treten die Beschwerden während und vor allem nach Belastung des Handgelenks auf wie z. B. nach körperlicher Arbeit oder beim Fahrradfahren. Später kommt es aber auch ohne erkennbaren Anlass zu nächtlichen Beschwerden. Schließlich treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf und es kommt durch eine Druckschädigung von Nervenfasern (durch die Einengung im Karpaltunnel) zu einem Muskelschwund der vom Nervus medianus versorgten Handmuskulatur, deutlich sichtbar im Bereich des Daumenballens. Die Patienten bekommen eine zunächst vor allem am Morgen auftretende, später dann aber anhaltende Schwäche beim Zupacken. Nicht selten kommt es auch zu vegetativen Störungen, zum Beispiel zu trophischen und vaskulären Störungen. Wenn die Nervenschädigung fortschreitet, kommt es zu einer Zunahme der Schwäche typischer Handmuskeln und Minderung des Tastgefühls in einem umschriebenen Hautbereich. Insbesondere durch Funktionsminderung des Daumens kommt es zu einer Behinderung. Andererseits lassen aber in diesem Stadium die Schmerzen nach, da auch die Schmerzfasern zerstört werden.

Operation:
Die Operation des Karpaltunnelsydnroms nehmen wir in Lokalanästhesie vor. Der notwendige etwa 2 cm lange Hautschnitt liegt in der Hohlhand. Die Narbe ist meist nach 6 Monaten annähernd unsichtbar. Das Prinzip der Operation ist die komplette Durchtrennung des Retinaculum flexorum, jenes Bandes, welches die Handwurzelknochen überspannt und den Karpaltunnel hohlhandwärts begrenzt. Die Bandenden weichen auseinander und hierdurch ist der Karpaltunnel erweitert und der Nerv entlastet. Der Nerv erholt sich, falls die Schädigung durch das Karpaltunnelsyndrom noch nicht zu lange bestanden hat, alleine nach Druckentlastung. Der Eingriff ist eine sehr häufige Operation, dauert wenige Minuten und ist sehr sicher, d. h. mit minimaler Komplikationsrate behaftet. Typische Probleme sind gelegentliche Narbenbeschwerden, eine Kraftminderung der groben Kraft über einige Monate und als sehr seltene Komplikation die Ausbildung einer Algodystrophie (Sudecksche Erkrankung).

Sulcus ulnaris Syndrom (SUS, Ulnaris-Rinnensyndrom):
Der betroffene Nerv (Nervus ulnaris) verläuft im Bereich des Ellenbogens in einer engen knöchernen Rinne, die auch als Sulcus nervi ulnaris bezeichnet wird (an dieser Stelle kann z.B. durch einen Schlag ein elektrisierender Schmerz ausgelöst werden (Musikantenknochen). Diese Rinne wird von einem straffen Bindegewebe bedeckt. Wenn in diesem ohnehin engen Bereich eine zusätzliche Raumforderung auftritt (z.B. durch knöcherne Anbauten, nach Knochenbrüchen oder durch einen Tumor) wird der Nerv durch den erhöhten Druck geschädigt. Der Patient klagt über Gefühlsstörungen im Bereich des Ring- und Kleinfingers sowie der Handkante. Hält die Schädigung längere Zeit an, kann auch eine Lähmung der kleinen Handmuskeln bis hin zum Auftreten einer typ. Krallenhand sowie eine Muskelatrophie im Bereich der Hand auftreten.

Diagnostik:
Die Beschwerdeschilderung und klinische Untersuchung des Patienten ist entscheidend. Die elektrophysiologische Untersuchung (ENG/EMG) hilft die Verdachtsdiagnose zu bestätigen.

Operation:
Die Dekompressionsoperation im Bereich des Nervus ulnaris erfolgt in Lokalänasthesie. Über dem Sulcus nervi ulnaris wird ein ca. 4 cm langer Hautschnitt gesetzt. Danach erfolgt die Spaltung des Sulcus ulnaris zur Dekompression des N. ulnaris. Meist ist dieser Eingriff ausreichend um eine „Befreiung“ des Nerven aus seiner Enge zu bewirken. In einigen Fällen ist aber in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund oder bei Zweiteingriffen auch eine Verlagerung und Neueinbettung des Nerven in mikrochirurgischer Technik nach vorne unter das Fettgewebe oder die Muskulatur notwendig. Hierzu muß der Hautschnitt verlängert werden um den Nerv spannungsfrei mobilisieren zu können.

Nachbehandlung:
Entfernung einer manchmal eingelegten Drainage am 1. Tag nach der OP mit Verbandswechsel in der Neurochirurgischen Gemeinschaftspraxis am Klinikum Vest. Nach 10 Tagen erfolgt der Fadenzug. Bei erfolgter Verlagerung des Nerven wird der Arm in Beugestellung in einer Gipslonguette für 10 Tage ruhiggestellt. Die alleinige Neurolyse des Nerven erfordert keine spezielle Ruhigstellung. Bei vorbestehenden Nervenausfällen sollte eine Physiotherapie in Kombination mit einer Ergotherapie erfolgen um die Funktionsfähigkeit der Hand wieder herzustellen. Dies kann je nach Schweregrad der Ausfälle mehrere Monate dauern. 

Nervenverletzungen:
Verletzungen peripherer Nerven wird nach wie vor nur wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Für den betroffenen Patienten bedeutet jede Störung der Motorik und oder Sensibilität der erkrankten Extremität eine erhebliche Beeinträchtigung, die mit schwerwiegenden Gebrauchseinbußen sowohl in beruflicher als auch in privater Hinsicht (Lebensqualität) einhergehen kann.

Nervenläsionen finden sich vor allem bei Verletzungen der oberen Extremitäten, insbesondere bei Verletzungen der Hand. Der N. ulnaris ist alleine in ca. 30 % involviert. Traumatische periphere Nervenläsionen können unter unterschiedlichen Umständen auftreten (Sportverletzungen, Verkehrsunfälle, iatrogene Verletzungen, Arbeitsunfälle, Explosionen ect.). Als periphere Nervenverletzungen können stumpfe oder scharfe Gewalteinwirkungen in Frage kommen. Ebenso kann durch Gelenkluxationen oder Frakturdislokationen eine Nerventraktion auftreten.

Die Tatsache, dass ca. 5 % aller offenen Wunden an den Extremitäten durch eine periphere Nervenverletzung kompliziert werden, unterstreicht die Bedeutung einer Optimierung der Therapie.

Voraussetzung für eine adäquate Behandlung solcher Verletzungen stellt die Anwendung mikrochirurgischer OP-Techniken und die Logistik für primäre und sekundäre Versorgung schwer verletzter Patienten dar. Neben diesen verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten ist vor allem auch die Erfahrung des Operateurs, die Kenntnisse über mögliche Nervenläsionsgrade und Fibrosierungsstadien von großer Bedeutung sowie die Wahl des geeigneten Zeitpunktes der operativen Versorgung und die gewählte operative Methode der Nervenregeneration ausschlaggebend. Man kann keine sofortige Beseitigung der Funktionsstörungen erwarten. Die Symptome der Nervenverletzung können sich nach einer Nerventransplantation z.B. erst nach vielen Monaten wieder zurückbilden. Der Nerv wächst von der Verletzungsstelle zum anderen durchtrennten Ende ca. 1 mm pro Tag.

Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt in Hinsicht auf den Behandlungserfolg stellt die Motivation der Patienten bei der oft sehr langwierigen Nachbehandlung dar.

OP-Indikation und OP-Techniken:
Nach einer frischen offenen Nervenläsion durch Schnitt- oder Stichverletzungen erfolgt - wenn immer möglich - die sofortige primäre Nervennaht. Diese ist - wenn möglich - immer anzustreben, da die funktionellen Ergebnisse nach einer Nervenverletzung mit zunehmender Zeitdauer schlechter werden. Voraussetzung ist eine spannungsfreie Adaptation der beiden Nervenenden. Ist die Nervennaht nicht möglich, so wird eine frühe Sekundärversorgung innerhalb von 4-6 Wochen nach primärer Wundheilung angestrebt. Geschlossene Nervenverletzungen (stumpfes Trauma) mit kompletten oder schweren neurologischen Defiziten ohne Nachweis einer spontanen Reinnervation (klinisch und elektrophysiologisch) im Zeitraum von 3 Monaten nach der Verletzung stellen ebenso eine OP-Indikation dar. Je nach intraoperativem Befund erfolgt entweder die mikrochirurgische Neurolyse (Epineurotomie, Epineurektomie), die Neuromresektion mit anschließender Nervennaht oder eine freie interfaszikuläre Nerventransplantation. Alle Operationen werden in mikrochirurgischer Technik durchgeführt. Als Nerventransplantat wird am häufigsten der N. suralis eingesetzt. Dieser wird in typischer Weise über multiple Querinzisionen am seitlichen Unterschenkel entnommen. Aber auch der N. auricularis magnus, sowie der N. transversus colli und der N. supraclavicularis dienen in einigen Fällen als autologe Nerventransplantate.

Nervennaht:
Bei einer End-zu-End-Naht versucht man die durchtrennten Nervenenden wieder so zu orientieren, daß die gebündelten Nervenfasern (Faszikel) genau aufeinanderpassen. Die Blutgefäße im Bindegewebe des Nerven helfen hier bei der Orientierung.
Neurolyse: Hierbei wird der Nerv aus einer ihn einschließenden bindegewebigen Enge herausgelöst.

Nerventransplantation:
Wenn die Nervendurchtrennung nicht direkt versorgt wurde ziehen sich die beiden Enden des verletzten Nerven von der Verletzungsstelle zurück. Schon nach wenigen Wochen ist der Abstand so groß (einige Zentimeter), dass eine direkte Naht nicht mehr möglich ist. Es bildet sich zwischen den beiden Enden ein sog. Nervenknoten (Neurom), welcher sehr schmerzhaft sein kann. Jetzt ist zur Nervenrekonstruktion die Durchführung einer Nerventransplantation erforderlich. Hierbei muss zunächst das Neurom entfernt werden. Der dabei entstehende Nervendefekt wird durch einen Spendernerven überbrückt. Hierbei wird Nervengewebe vom Verletzten selbst entnommen. Der Spendernerv entstammt am häufigsten vom Nervus suralis, welcher an der Außenkante des Fußes und des Unterschenkels verläuft. Meist ist der Querschnitt des verletzten Nerven größer als der des Spendernerven, so daß mehrere Spendernerven-Anteile zur Abdeckung des Querschnittes erforderlich sind. Das Einnähen der Nerventransplantate zur Überbrückung des Defektes erfolgt unter dem Mikroskop mit Hilfe feinster, mit bloßem Auge kaum sichtbarer Nähte. Anhand dieser neu geschaffenen Leitschiene können die neu aussprossenden Nervenfasern nun den Defekt überbrücken.

Nachbehandlung:
Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung mit Gipsschiene nach Transplantation für 10 Tage; nach Durchführung einer Primärnaht für 3 Wochen.
Zum Schutz vor Muskelüberdehnung wird präoperativ (z.B. bei einer Fallhand) eine Ruhigstellung mit einer Schiene veranlaßt. Die wesentliche Nachbehandlung besteht in der Durchführung einer intensiven Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen und ergotherapeutische Maßnahmen, sowie einer Reizstrombehandlung (Exponentialstrom) der denervierten Muskulatur. Bei Medianusverletzungen wird ergänzend ein Sensibilitätstraining durchgeführt.

Nachuntersuchung:
Im Intervall von ca. 3 Monaten erfolgte eine Wiedervorstellung des Patienten in unserer Neurochirurgischen Gemeinschaftspraxis mit Erhebung des neurologischen Status und einem aktuellen EMG zur Verlaufskontrolle.

Außer der Versorgung einzelner verletzter peripherer Nerven werden auch Versorgungen komplexer Nervenverletzungen im Bereich der Nervengeflechte (Plexus brachialis) durchgeführt, die häufig unfallbedingt insbesondere nach Motorradunfällen auftreten. Wiederherstellungs- oder Ersatzoperationen (z.B. freie Muskeltransplantationen, Sehnen- oder Muskeltransfer) sind bei ausbleibendem Erfolg möglich.

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Priv.-Doz. Dr. med. Maximilian Puchner
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